Al Comando Polizia Locale
Comune di Castelnuovo Magra
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RICHIESTA PASS ZTL
TEMPORANEO

Il sottoscritto Cognome ...............................Nome.....................
Cod.Fisc.................................nato a..........................il.............
residente a..................................Via................................n°.....
CAP.........Prov......tel........................email.................................
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia,ai sensi e per gli effetti dell'art.46 D.P.R. N°445/2000

CHIEDE L’AUTORIZZAZIONE TEMPORANEA PER LA ZTL
DAL ……………………………….AL……………………..

□ Carico e scarico merci in altri orari …………….
□ Rappresentante di commercio
□ Medico o veterinario in visita domiciliare urgente
□ Autocarri e per lavori edili
□ Medico o veterinario in visita domiciliare urgente
□ Servizi di Pronto Intervento

PER IL VEICOLO
Marca e modello....................................Targato..................

Allegati
1.	Copia Documento di riconoscimento in corso di validità;
2.	Copia Carta di Circolazione;
3.	Copia ricevuta di pagamento effettuabile con Pagopa

Castelnuovo Magra .............................................Firma..................................................